Đẻ sau khi cắt tử cung, khám bệnh sau báo tử, muôn chiêu trục lợi quỹ BHYT

"Thanh toán chi phí đẻ dù đã cắt tử cung"

Thời gian qua, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đã có tác động tích cực đến việc cải cách thủ tục hành chính, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như quản lý chi phí KCB BHYT. Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH đã cảnh báo được gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như: Thanh toán Phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất.

Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (BHXH các tỉnh) về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, BHXH các tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở khám chữa bệnh và nơi người bệnh cư trú.

Cụ thể, về hiện tượng thanh toán phẫu thuật Phaco 3 lần trên một người bệnh, ngành BHXH đã phát hiện 1 trường hợp đề nghị thanh toán thừa 1 lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh tại BV Mắt, TP. HCM, tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là gần 6 triệu đồng. 1 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 2 lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại BV Mắt Cao Thắng, TP.HCM. 1 trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại Bệnh viện Mắt Phương Nam, TP. HCM. Hay 5 trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tỉnh Tây Ninh, TP. Hồ Chí Minh, TP. Hà Nội.

Về hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung, trong đó xác định16 trường hợp người đi khám, chữa bệnh mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau. Điển hình tại tỉnh Cà Mau: Trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho hai người mượn thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh.

Phát sinh khám chữa bệnh sau ngày mất

BHXH Việt Nam cũng phát hiện một số trường hợp phát sinh lần khám, chữa bệnh sau ngày mất. Cụ thể, 2 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại BV đa khoa tỉnh Bình
Định và BV 115 - tỉnh Nghệ An; 1 trường hợp người nhà đến đăng ký khám, chữa bệnh cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến khám, chữa bệnh được, bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế huyện Phù Ninh - Phú Thọ.

Đồng thời, BHXH còn tiếp tục phát hiện 4 trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại BV Thanh Nhàn, Hà Nội, BV ĐK Hưng Nhân, tỉnh Thái Bình, BV ĐK tỉnh Hà Tĩnh. Điển hình, tại BVĐK tỉnh Hà Tĩnh, bệnh nhân mang mã thẻ NHT2424216451XXX, chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 2/6/2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám, chữa bệnh từ ngày 03/6/2019 đến 28/6/2019 với số tiền hơn 8 triệu đồng. Và 26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã mất tiếp tục khám, chữa bệnh BHYT.

Đối với các trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh nêu trên, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4043/BHXH-CSYT ngày 28/10/2019 kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận BHYT.

Hơn 90% các đơn vị tham gia BHXH qua giao dịch điện tử