Khi nào người dân được bảo hiểm y tế chi trả đúng tuyến?

Lơi ích của thẻ bảo hiểm y tế đối với người bệnh như bùa hộ mệnh. Nó giúp ích rất nhiều về chi phí khám chữa cũng như tiền thuốc cho người bệnh nếu họ tham gia đóng bảo hiểm y tế.

Trong nhiều trường hợp nguy cấp, người bệnh đã không thể đi đến khám đúng tuyến theo quy định được, và vấn đề vượt tuyến diễn ra rất phổ biến, và như vậy thì quyền lợi của họ đối với bảo hiểm y tế có bị ảnh hưởng? Vậy, trong trường hợp nào người dân được hưởng bảo hiểm y tế theo diện cấp cứu.

Ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế sẽ lý giải rõ điều này.

Ông Toàn cho biết, căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ trước khi ra viện.

Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.

Và theo quy định, bệnh nhân chỉ được xác định trường hợp cấp cứu khi được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

Người tham gia BHYT điều trị cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT có trình thẻ BHYT giấy tờ tùy thân có ảnh thì sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT nhân với mức quyền lợi đuợc hưởng. Tuy nhiên, thời gian bạn điều trị nội trú sau đó lại không thuộc thời gian cấp cứu.

Trường hợp người tham gia BHYT điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh không có giấy giới thiệu chuyển tuyến, không trong tình trạng cấp cứu (nội trú trái tuyến) sẽ được hưởng 60% chi phí KCB BHYT mức quyền lợi được hưởng.

Người bệnh sẽ được chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

Bệnh nhân được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 1/1/2021.

Cũng theo ông Phan Văn Toàn, đối với trường hợp sinh đẻ, được xác định cấp cứu khi bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Trường hợp sử dụng thẻ BHYT khi sinh con đúng tuyến

Người tham gia BHYT sẽ được hưởng: 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã; 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo; 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.

Nếu thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì người tham gia được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trường hợp sử dụng thẻ BHYT khi sinh con trái tuyến sẽ được hưởng 40% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến trung ương; 60% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến huyện.

Trong quá trình sinh đẻ, khi nằm viện, sản phụ sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán các khoản: Thuốc nằm trong danh mục thuốc của bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí về máu, dịch truyền, phẫu thuật, thủ thuật, phẫu thuật.

Sản phụ không được bảo hiểm y tế thanh toán các khoản như: Thuốc không nằm trong danh mục của bảo hiểm y tế, sinh đẻ dịch vụ, theo yêu cầu, thực phẩm chức năng, thuốc bổ…