Mượn danh khám nhân đạo, BV Mắt Cao Nguyên (Gia Lai) trục lợi quỹ BHYT

Bất thường 6 tháng phẫu thuật hơn 6 nghìn ca

Theo báo cáo kết luận Đoàn Thanh tra (Sở Y tế tỉnh Gia Lai) đối với BV Mắt Cao Nguyên mới nhất cho thấy, 6 tháng đầu năm 2019, tổng số bệnh nhân BHYT được BV này thực hiện phẫu thuật là hơn 6.000 ca (3.608 ca phẫu thuật trị đục thủy tinh thể, 2.414 ca điều trị mộng thị…).

Trước đó, chỉ trong 6 tháng đầu năm 2019, BV Mắt Cao Nguyên đã đề nghị BHXH tỉnh Gia Lai thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT hơn 24 tỉ đồng. Trong đó, tiền phẫu thuật, thủ thuật là hơn 11 tỉ đồng, còn tiền vật tư y tế tiêu hao gần 11 tỉ đồng. Được biết, số kinh phí KCB BHYT mà BV Mắt Cao Nguyên đề nghị BHXH tỉnh Gia Lai thanh toán trong 6 tháng đầu năm đã vượt hơn 5,5 tỉ đồng so với tổng kinh phí KCB BHYT cả năm 2019 mà BV này được thông báo.

Được biết, từ giữa tháng 11/2018 tới giữa tháng 6 năm nay, BV Mắt Cao Nguyên đã tổ chức khám bệnh nhân đạo tại 12/17 huyện, thị xã tại Gia Lai cho hơn 15.000 bệnh nhân, gần 92% số bệnh nhân được phát hiện các bệnh về mắt. Số lượng bệnh nhân thực tế và qua hồ sơ thanh toán BHYT được ghi nhận là tăng đột biến so với cùng kỳ 2018.

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án sai quy định cao

Qua kiểm tra, xác minh thực tế, Đoàn Thanh tra (Sở Y tế tỉnh Gia Lai), đã phát hiện 190/220 bệnh nhân (hơn 86%) được BV Mắt Cao Nguyên thực hiện phẫu thuật Phaco 2 mắt cùng lúc. Hồ sơ bệnh án dùng thanh toán BHYT của 190 bệnh nhân này đều sai quy định.

Theo kết luận thanh tra hoạt động KCB nhân đạo và KCB BHYT tại BV Mắt Cao Nguyên, vừa được Sở Y tế tỉnh Gia Lai công bố, công tác kiểm tra, xác minh thực tế những bệnh nhân đã từng được BV Mắt Cao Nguyên phẫu thuật Phaco được tiến hành tại 6 huyện/thị, 38 xã/phường/thị trấn.

Với 220 bệnh nhân được Đoàn Thanh tra khám lại, ghi nhận có 24 bệnh nhân được phẫu thuật Phaco 1 mắt, 6 bệnh nhân được phẫu thuật Phaco 2 mắt (cách ngày) và 190 bệnh nhân được phẫu thuật Phaco 2 mắt cùng lúc. Đáng nói, theo các chuyên gia Nhãn khoa, phẫu thuật Phaco 2 mắt cùng lúc luôn ẩn chứa nhiều rủi ro, nên chỉ chỉ định phẫu thuật trong trường hợp hết sức cần thiết.

Liên quan đến vấn đề thanh toán BHYT, kết luận thanh tra nêu rõ, đối với 190 bệnh nhân được xác minh thực tế phẫu thuật 2 mắt cùng lúc, nhưng đối chiếu hồ sơ bệnh án đều có 2 phiếu phẫu thuật khác ngày hoặc cách giờ để thanh toán BHYT.

Trong khi đó, quy định thanh toán BHYT hiện hành theo Thông tư 39 của Bộ Y tế, kết luận thanh tra chỉ ra rằng, đối với 190 ca phẫu thuật 2 mắt cùng một thời điểm chỉ được thanh toán BHYT 50% giá phẫu thuật cho mắt thứ 2.

Tuy nhiên, tại kết luận thanh tra, Sở Y tế chỉ đề nghị BHXH tỉnh Gia Lai xuất toán 50% giá phẫu thuật Phaco cho mắt thứ 2 đối với 190 trường hợp mổ 2 mắt cùng một thời điểm đã được xác minh; còn các trường hợp “phẫu thuật 2 mắt cùng lúc” khác thì chỉ đề nghị BHXH tỉnh giám định và thanh quyết toán theo đúng quy định.

Sở Y tế tỉnh Gia Lai còn yêu cầu Thanh tra Sở lập biên bản vi phạm hành chính để ra quyết định xử phạt về 2 hành vi: Tẩy xóa, sửa chữa 23 hồ sơ bệnh án; tách 2 phiếu phẫu thuật cách ngày hoặc cách giờ đối với 190 bệnh án phẫu thuật Phaco cùng một thời điểm để thanh toán BHYT.

Chi trả hàng tỷ đồng BHYT khám chữa bệnh cho học sinh, sinh viên